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Le Pr Claude Jeandel, Professeur de gériatrie à l’université de Montpellier 1 et coordonnateur du département de gériatrie, CHU de Montpellier analyse pour vous les études sur les chutes chez le sujet âgé.

Effets des activités physiques sur le contrôle postural et la prévention des chutes chez le sujet âgé

La chute apparaît comme la principale cause de décès accidentels chez les sujets âgés de 65 ans et plus. Selon les études les plus récentes, entre un tiers et la moitié des personnes âgées de 65 ans et plus chutent au moins une fois dans l’année, et ce pourcentage se rapproche de 50 % après 80 ans. Une récidive de chute est observée dans 10 % des cas au cours des 6 mois qui suivent la première chute et dans 50 % des cas dans l’année qui suit.

En France, le nombre annuel de chutes chez les plus de 65 ans est estimé à 1,2 à 1,5 million et représente un coût médical annuel de 7 milliards d'euros. Le nombre de décès par chute avoisine celui des victimes par accidents de la circulation. Après 80 ans, les chutes constituent de loin la cause la plus fréquente d’accidents domestiques (82 % des accidents). La plupart de ces chutes sont bénignes, mais 10 à 15 % motivent des soins médicaux ou se compliquent de fractures. Les chutes ont pour conséquence une réduction de la mobilité et sont à l’origine de handicaps fonctionnels, psychologiques et sociaux considérables puisqu'elles peuvent, à l'extrême, être à l'origine d'une régression psychomotrice aboutissant à une perte d'autonomie, source elle-même d'une morbi-mortalité élevée, et elles contribuent ainsi pour une large part à l'hospitalisation et à l'institutionnalisation des personnes âgées.

Face à ce fléau, véritable problème de santé publique, à l'origine de coûts médicaux, financiers et sociaux élevés, la priorité doit être dévolue aux stratégies préventives.

Si les stratégies de rééducation s'adressant en particulier à l'appareil locomoteur et à l’équilibre trouvent naturellement leur place dans la prévention et la prise en charge des incapacités résultant de l’altération du contrôle postural, les activités physiques pourraient occuper une place de choix dans la prévention primaire des déficiences résultant du seul vieillissement physiologique de la fonction d’équilibration et prévenir l'aggravation des déficiences et incapacités résultant des pathologies à l’origine d’une altération du contrôle postural. Elles contribueraient ainsi à augmenter l'espérance de vie sans incapacités, véritable pari gérontologique.

Les principaux facteurs de risque de chute incriminés sont l’instabilité posturale, l’inactivité ou le déconditionnement physique, un habitat inadapté aux déficits sensoriels et physiques liés à l'âge et des traitements médicamenteux inappropriés.

Effets du vieillissement sur la fonction d’équilibration

L'altération de l'équilibre et de la marche est, en l'absence de pathologies neurosensorielles ou musculo-squelettiques, à l'origine d'une incapacité chez 13 % des sujets âgés en bonne santé. Les modifications de l'équilibre et de la marche attribuées au vieillissement normal associent : une augmentation des oscillations posturales, une diminution de la vitesse de marche, de la longueur et de la cadence du pas. En comparaison à des sujets contrôles, les chuteurs se caractérisent par de plus grandes oscillations posturales, une vitesse de marche ralentie, une diminution de la longueur et de l'amplitude du pas. Parmi les déterminants de ces altérations, l'atrophie musculaire consécutive au déconditionnement physique joue un rôle important. La diminution de la force musculaire en résultant a été corrélée à la vitesse de marche et est associée au risque de chutes dans de nombreuses études. Les effets de programmes d'exercice d'endurance ont été démontrés chez les sujets âgés en bonne santé mais également chez les sujets âgés fragiles. La vitesse de marche de sujets âgés actifs approche celle de sujets jeunes, et les capacités métaboliques du muscle squelettique à l'exercice et en récupération de sujets âgés sportifs rejoignent celles de sujets jeunes sportifs.

Effets des activités physiques sur le contrôle postural et la prévention des chutes chez le sujet âgé

Le concept d’instabilité posturale

L’instabilité posturale désigne toute manifestation durable perçue comme une sensation subjective de déséquilibre, de vertige, d’oscillations, de vacillement, survenant lors du maintien postural ou à la marche et/ou objectivée par l’évaluation clinique et résultant du vieillissement des structures régissant le contrôle postural.

35 % de sujets âgés se plaignent de déséquilibre gênant leur activité quotidienne. Les sensations de vertige et étourdissements (dizziness des Anglo-Saxons) représentent aux Etats-Unis une des plus fréquentes manifestations fonctionnelles mentionnées par les sujets âgés de plus de 75 ans à leur praticien. 30 % des hommes et 40 % des femmes parmi les 758 sujets de 75 ans et plus interrogés à Göteborg signalaient présenter une instabilité posturale, responsable de chutes dans 10 à 20 % des cas. 33,5 % des 1 622 sujets de plus de 60 ans interrogés en Caroline du Nord alléguaient des sensations de vertige durables. Dans une enquête par questionnaire postal auprès de 1 000 sujets de plus de 65 ans de la région d'Édimbourg, vivant à domicile, la prévalence des sensations de vertige est de 30 %, sans influence significative du sexe ni de l'âge. Parmi les sujets symptomatiques, 32 % verbalisent leur plainte comme un vertige, 21 % comme un étourdissement, 24 % comme une instabilité posturale et 18 % comme un étourdissement et une instabilité.

Effets des activités physiques sur le contrôle postural

Peut-on considérer que l'exercice peut ralentir ou prévenir les effets considérés comme immuables du vieillissement sur la fonction d'équilibration ?

Les capacités individuelles du sujet âgé à faire face à un stress et à préserver son statut fonctionnel dépendent en effet de la maintenance de réserves physiologiques adéquates, et en particulier du maintien de l'intégrité des performances mécaniques, du métabolisme énergétique et du contrôle neurologique. Or ces trois processus sont rendus moins opérants par le vieillissement et l'inactivité.

Le déclin du contrôle postural associé à l'âge résulte ainsi en partie d’une réduction voire d’un abandon des activités physiques et sportives.

S'il est bien démontré que les activités physiques freinent le déclin induit par le vieillissement sur les performances mécaniques, sur le métabolisme musculaire et la capacité aérobie, limitent les incapacités et réduisent la mortalité, il est intéressant de s'interroger quant à leurs effets sur le contrôle postural et sur la fonction d'équilibration.

Plusieurs travaux ont étudié les effets des programmes d'entraînement sur différents composants du contrôle postural (capteurs, capacités attentionnelles, effecteurs).

Un entraînement exercé dans certaines conditions, telles que l'extension de la tête ou la pratique sur des sols mous, augmente le niveau de sensibilité des capteurs vestibulaires et somato-sensoriels et s’accompagne d’une réduction de l’incidence des chutes même pour les situations extrêmes (yeux fermés, extension de la tête, sol mou). L’intérêt de combiner les programmes d'entraînement spécifiques d’un capteur donné dans le but de résoudre les conflits intersensoriels a pu être démontré.

Plusieurs études montrent que la pratique régulière d’activités physiques réduit significativement les temps de réaction à condition que l'entraînement soit de durée suffisamment longue (plus de 6 mois).

Les activités physiques augmentent la force musculaire et compensent la perte de masse musculaire liée à l'âge. Par ailleurs, un entraînement progressif augmente la force mais également la vitesse de contraction musculaire. L’activation, plus marquée chez le sujet âgé, des muscles antagonistes survenant lors d'un déséquilibre est réduite sous l’effet de l’entraînement, qui par ailleurs améliore l’activation des muscles restabilisateurs, en particulier les muscles du tronc.

La pratique d'activités physiques permet de modifier les stratégies posturales en développant l'aptitude à commuter rapidement de l'utilisation d'un système sensoriel à un autre ou en renforçant une préférence d'usage d'un type particulier d'informations.

Cependant, les résultats des études ayant pour finalité de déterminer les effets de l'exercice sur le contrôle postural ne sont pas toujours concordants. Certaines témoignent d’une optimisation du contrôle postural après exercice. D’autres, ayant porté sur des populations très âgées (âge moyen : 82 ans), rapportent que les activités physiques n’exercent que des effets négligeables sur l'équilibre postural ou ne démontrent un effet bénéfique de l'exercice que lors de tests sur plate-forme dynamique.

Des études ont porté sur les effets d'un programme de 12 semaines combinant exercices aérobiques et exercices de force d'intensité modérée à élevée portant sur les membres inférieurs, chez des hommes âgés séjournant en maison de retraite. Comparés à des sujets contrôles de même âge ne différant pas initialement quant à leur profil de marche, d'équilibre, de force et de VO2max, les sujets soumis à ce programme améliorent significativement leur score de Tinetti dynamique, leur force quadricipitale, leur longueur de pas et leur vélocité de marche. Les auteurs attribuent le faible pourcentage d'amélioration de ces scores (5 à 10 %) au type de programme utilisé, plus orienté vers la composante musculaire que vers la composante neurologique, et à sa durée limitée.

D’autres études ont évalué l'impact d'un programme de 12 mois associant exercices aérobiques, de force, d'équilibre, d'endurance, de souplesse et de coordination chez 75 sujets âgés de 60 à 85 ans. En comparaison à un groupe contrôle de même âge, les sujets soumis à ce programme améliorent très significativement leur force musculaire, leur temps de réaction, leur contrôle musculaire, leur équilibre sur surface ferme yeux ouverts et sur surface compliante yeux ouverts et fermés.

Effets des activités physiques sur le contrôle postural et la prévention des chutes chez le sujet âgé

Effets des activités physiques sur la prévention des chutes

Plusieurs études ont démontré les bénéfices de l'activité physique sur l'incidence des chutes.

Dans certaines études, le nombre de chutes survenant sur la période de suivi s'avère moindre chez les sujets les plus compliants au programme.

Ces résultats corroborent ceux d’autres études qui ont mis en évidence une amélioration de l'équilibre et une moindre incidence des chutes chez des sujets soumis à des exercices mettant en jeu les entrées visuelles, vestibulaires et proprioceptives.

Une équipe britannique a publié une synthèse de la littérature en 1996 ; 36 essais d'intervention comparatifs randomisés, de qualité méthodologique inégale, ont été identifiés : 10 essais ont évalué l’effet de divers types d'exercice physique sur l'incidence des chutes ; parmi ces 10 essais, 7 ont été menés dans le cadre du programme américain Frailty and Injuries : Cooperative Studies of Intervention Techniques (FICSIT) ; ces 7 essais ont inclus de 100 à 1 323 sujets, âgés en moyenne de 73 à 68 ans, la plupart vivant à leur domicile. Les interventions ont duré de 10 semaines à 6 mois, et la durée médiane de suivi a été de 10 à 18 mois. Ces interventions ont consisté en diverses combinaisons de programmes d'amélioration de l'endurance, de la souplesse et de l'équilibre (associés, dans trois essais, à un aménagement de l'habitat et du traitement médicamenteux, ou à un supplément nutritionnel). Les groupes témoins ont reçu les soins habituels (et la visite de travailleurs sociaux dans quelques essais). L'incidence des chutes a été estimée à partir de l'interrogatoire des sujets ou de l'examen de leur dossier médical. Un essai a comparé trois interventions : la pratique du tai-chi, un programme d'amélioration de l'équilibre statique, et une série de réunions et de discussions sur la santé, sur une période de 15 semaines.

Après un suivi d'une durée médiane d'un an et demi, le nombre moyen de chutes par personne a été significativement réduit dans le groupe tai-chi. Les 6 autres essais du programme FICSIT n'ont pas permis d'observer de résultat significatif (dans les groupes "exercice physique" de ces essais).

Une méta-analyse de l'ensemble des 7 essais a montré une légère réduction de l'incidence des chutes dans les groupes "amélioration de l'équilibre" et plus généralement dans les groupes "exercice physique". Cependant, aucune réduction significative de l'incidence des chutes ayant entraîné une blessure n'a été mise en évidence.

Conclusion

On peut donc spéculer que l'activité physique exerce une influence bénéfique sur le contrôle postural et que l'importance de cet effet dépend du niveau de santé. Par ailleurs, l'exercice physique semble susceptible de réduire le nombre de chutes des sujets âgés.

Pr Claude Jeandel