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« Nos services d’urgences sont-ils surchargés ? Sont-ils également efficaces et accessibles pour tous les citoyens sur tout le territoire ? »
Jean Matouk, agrégé de sciences économiques et professeur des universités répond à ces questions d’actualité.

Des urgences surchargées et trop éloignées pour beaucoup de citoyens

Nos services d’urgences sont-ils surchargés ? Sont-ils également efficaces et accessibles pour tous les citoyens sur tout le territoire ? Ces deux questions sont en grande partie, mais pas totalement, indépendantes, car le personnel illégitimement sollicité chaque jour par certains patients pourrait mieux s’occuper des vraies urgences éloignées ou du traitement des appels et des transports d’urgence.

En 1993 déjà, le rapport Steg, dénombrant 7 millions de recours aux urgences, soit un Français sur huit, notait son augmentation constante. Nous en sommes aujourd’hui à 18 millions, soit presque un Français sur quatre ! Cause principale : ce que le Conseil de l’ordre appelle, en termes galants, « l’effritement de la participation des médecins libéraux à la permanence des soins ». En termes moins convenus : faites appel à un généraliste pour ce que vous considérez comme une urgence, durant la journée il est trop occupé, et aux heures “non ouvrables“ il ne se déplace plus. Description trop sommaire, mais qui est, en quelque sorte, l’asymptote vers laquelle tend notre système de santé. À preuve, 75 % des recours aux urgences hospitalières ont lieu entre 8 et 20 heures, ouvrables pour les généralistes, et 25 % entre 20 et 8 heures, dont 10 % entre minuit et 8 heures.

Un recours exagéré aux urgences

Par ailleurs, de la part des patients eux-mêmes, l’usage des urgences est abusif. La moitié d’entre eux viennent par leurs propres moyens et ne restent que deux heures ; les trois quarts rentrent chez eux immédiatement. Les cas graves représentent environ 10 % des admissions d’urgence, la traumatologie 30 à 40 %. Même si ce terme est contesté, une atteinte grave peut être masquée par un symptôme apparemment très bénin, les urgences sont trop sollicitées en “bobologie“, au point que certaines, désormais, ont créé un circuit propre pour ces atteintes apparemment bénignes. Par exemple un “centre de soins“ ordinaire tout près du service d’urgence.

Il est aussi patent que la non-perception immédiate de frais par les urgences constitue une incitation non négligeable de l’abus de recours aux urgences. Divers sondages ont montré que les médecins généralistes étaient partisans de la perception d’honoraires immédiats par les services d’urgence pour les décharger. Cette “régulation par les prix“ n’est pas optimale d’un point de vue éthique. Une meilleure éducation de base des citoyens à la surveillance de leur corps1, à des diagnostics élémentaires et à leur maintien en bonne santé, ainsi qu’un meilleur accueil aux heures non ouvrables seraient plus efficaces.

Un rapport de 2015 du Dr Jean Yves Graal2 propose la territorialisation des services d’urgence. Au sommet, les services territoriaux d’urgence de pointe, les actuelles urgences, avec plateau technique adéquat et présence des spécialistes. Au-dessous, des antennes des services d’urgence à ouverture permanente avec un médecin, un appareillage adéquat et l’usage de la téléconsultation et télé-expertise. Enfin, au-dessous, le maillage de centres de soins “non programmés“, le tout piloté par le Centre 15 et le numéro unique du généraliste libéral de service.

Un bon projet, mais qui est loin encore d’être mis en place sur le territoire. La vocation d’urgentiste n’est pas vraiment générale, et les médecins généralistes acceptant des permanences ne sont pas assez nombreux.

Mais plusieurs autres leviers devraient être progressivement utilisés, qui valent aussi bien d’ailleurs pour dissuader les patients de recourir aux urgences que pour réduire la “distance“ des urgences pour certains patients isolés. Nous les évoquons donc dans le paragraphe suivant.

Des urgences surchargées et trop éloignées pour beaucoup de citoyens

La “distance“ des citoyens aux urgences

Selon les chiffres publiés le 11 mai 2017 par le service statistique du ministère de la Santé, au 31 décembre 2015, environ 4 millions de personnes, soit 6 % des habitants, sont à plus de 30 minutes, à bord d’ambulances, d’un service d’urgence ou d’un SMUR (structure mobile d’urgence et réanimation, à ne pas confondre avec les SAMU, qui sont les pôles départementaux réceptionnant les appels d’urgence, notamment le 25, et qui gèrent les SMUR). Cela concerne 46 % des habitants des espaces ruraux les plus isolés, notamment les zones de moyenne montagne. Les régions les plus touchées sont la Corse, la Martinique, la Bourgogne, la Franche-Comté et la Guyane.

Mais environ 13 % des habitants des couronnes des petits pôles urbains, et 5 % des couronnes des grands pôles urbains, sont concernés aussi.

Si l’on prend en compte l’usage des hélicoptères, et que l’on ajoute aux urgences des hôpitaux et au SMUR les médecins correspondants du SAMU3, ce chiffre de 4 millions tombe à 1 million, soit seulement 1,6 % de la population. Il s’agit d’une moyenne, car certaines ARS sont parvenues à réduire encore ce pourcentage. Il est de 2,2 % en Occitanie, mais seulement de 0,2 % dans le Gard, 0,1 % en Lozère 0,3 % dans l’Hérault et 1,8 % dans Aude.

Plus précisément, avec ces moyens, les habitants résidant à 30 minutes des urgences en espaces ruraux isolés ne sont plus que 16 %.

Mais s’agissant des médecins correspondants, qui sont des généralistes, leur efficacité en matière de délai de secours d’urgence est limitée par la faible densité de généralistes dans certaines régions. Le schéma proposé par le Dr Grall, et en cours d’installation, est un moyen efficace en ce sens. L’accessibilité, il faut le dire au passage, a déjà été réduite de moitié, sous le quinquennat qui se termine.

Des urgences surchargées et trop éloignées pour beaucoup de citoyens

Comment encore faire baisser ces délais

D’abord en multipliant les centres de soins. Ils apportent, en premier lieu, une réponse au manque de médecins dans les déserts médicaux et peuvent donc soulager les urgences des cas non urgents, le 15, ou le service d’urgence lui-même, pouvant renvoyer vers eux les patients.

En dotant ces centres de moyens d’investigation plus poussés, et en élargissant leurs horaires d’ouverture, ils peuvent alors remplir le rôle de “médecins correspondant du SAMU“.

La télémédecine4 peut évidemment apporter aux interventions d’urgence un “plus“ important. Imaginons un patient présentant les symptômes d’un AVC, pour lequel le délai est essentiel. Il est amené par le circuit d’urgence dans le centre d’urgence le plus proche qui, tout en disposant d’un scanner et d’une IRM, confirme le diagnostic mais n’a pas la compétence du traitement par fibrinolyse (dissolution du caillot bouchant une artère cérébrale). La télétransmission des images à un CHU, avec examen par un neurologue, permettrait à celui-ci de diagnostiquer immédiatement l’AVC et d’indiquer et guider les médecins du centre de secours dans l’injection d’un fibrinolytique avant un éventuel débouchage en neurologie interventionnelle dans un CHU par cathéter.

Jean Matouk
agrégé de sciences économiques,
professeur des universités

 

 

1 - Du même auteur, Revue de la MTRL n° 92, déc. 2016.
2 - Dr Jean-Yves Grall, directeur de l’ARS Nord-Pas-de-Calais, Rapport sur la territorialisation des activités d’urgence.
3 - Comme le prévoient le décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence et l’arrêté du 12 février 2007, le médecin correspondant du SAMU (MCS) est un médecin de premier recours, formé à l’urgence, qui intervient en avant-coureur du SMUR, sur demande de la régulation médicale, dans des territoires où le délai d’accès à des soins urgents est supérieur à 30 minutes et où l’intervention rapide d’un MCS constitue un gain de temps et de chance pour le patient.
4 - Du même auteur, Revue de la MTRL n° 91, sept. 2016.